Je mets en ligne un article que j'ai écrit il y a quelques années mais qui n'a aucune chance d'être publié car ne respectant pas les règles d'écritures académiques des articles. Un article débile, foireux ou idiot sera publié s'il respecte les règles de composition et de mise en page. C'est débile, je sais, mais c'est comme ça. On est en France. Il n'empêche que je suis sur d'avoir raison. Jusqu'à présent toutes les théories se sont révélées foireuses ou pire que foireuses (l'inhalation de poudre à récurer!!!!! Théorie émise par un Lyonnais qui n'avait pas la lumière à tous les étages...)
Voici mon article ci -dessous. Qui sait, peut être peut être qu'un rédac chef moins con que les autres sera intéressé ???? (On peut rêver)
A partir d’une observation privilégiée je vais essayer de
développer une hypothèse étiologique à la sarcoïdose.
Le 17 . 04. 1992 je vois pour la
première fois Mlle TAY. N. , née le 19 février 1964. Elle est alors âgée de 28
ans. Elle est adressée pour une oppression thoracique. La radiographie
pulmonaire montre la présence d’adénopathies hilaires bilatérales associées à
la présence d’un syndrome interstitiel micro-nodulaire bilatéral (miliaire)
La Radiographie Pulmonaire de
1984 était normale.
L’examen clinique ne retrouvait
pas d’adénopathies périphériques, pas de crépitants des bases, pas d’altération
de l’état général. Les seules anomalies notées étaient l ‘existence de
nombreuses caries dentaires, et de sueurs nocturnes profuses, de douleurs thoraciques
antérieures constrictives .
L’IDR à la tuberculine à 10 U est
très positive à 23 mm x 20 mm. On ne
connaît pas le résultat des réactions
tuberculiniques cutanées antérieures.
Une belle sœur a été traitée pour
une tuberculose pulmonaire auparavant.
Il n’y a aucun antécédent notable
, elle n’a été que d’une appendicectomie, ne fume pas, n’a aucune exposition
professionnelle .
La spirométrie est normale. Il
n’y a pas de trouble ventilatoire restrictif (CVL = 82,6 % de la normale, VEMS
= 79, 6 % de la normale)
Une première endoscopie
bronchique est faite le 28/04/92. Elle ne montre rien d’anormal sur un plan
macroscopique. Les biopsies révèlent la présence de réaction épithélioïde et
giganto-cellulaire avec ébauche de nécrose centrale au sein du chorion. Les
recherches de bacille acido-alcoolo résistants sont négatives à l’examen direct
en fluorescence (Institut Pasteur de Lyon) et en cultures (résultats rendus le
19.06.1992) . Le lavage Bronchiolo-alvéolaire montre la présence de 12 % de
lymphocytes, de 80 % de macrophages, et de 8 % de polynucléaires neutrophiles,
en l’absence de toute infection (examen bactériologique négatif).
L’examen tomodensitométrique du
23/04/1992 montre la présence d’adénopathies médiastinales et de micro-nodules
disséminés dans les deux champs pulmonaires , prédominant dans les bases.
L’aspect des adénopathies, plutôt coalescentes évoquent plus une origine
bacillaire que sarcoïdosique au radiologue .
Une IRM est faite pour rechercher
une atteinte aortique ou péricardique de la tuberculose : l’aorte est
normale .
le bilan cardio-vasculaire ne
montre qu’un prolapsus de la valve mitrale.
Devant ces éléments un traitement
antituberculeux quadruple est débuté le 29/04/1992 : RIFINAH = 2 cp/j soit
600 mg de Rifampicine et 300 mg d’isoniazide, 1200 mg de myambutol , et 1500 mg
de pyrazinamide.
Le 25/06/1992 la radiographie
pulmonaire est inchangée. Le myambutol
est stoppé. Le pyrazinamide est prolongé d’un mois. On décide de faire des
prélèvements de ganglions médiastinaux par médiastinoscopie. Celle-ci est
réalisée le 09/07/1992. L’examen anatomo-pathologique montre la présence de
granulome épithélioïde et
giganto-cellulaire très fibrosante et le diagnostic de sarcoïdose est maintenant
retenu.
Un deuxième endoscopie bronchique
sans LBA a été réalisée le 08/07/1992 . Les biopsies d’éperon retrouve la
présence de lésions épithélioïdes et giganto-cellulaires.
Le traitement antituberculeux est
stoppé dès le 15/07/92 et est remplacé par 60 mg de Cortancyl .
L’examen tomodensitométrique du
21/08/1992 montre une très importante régression des anomalies autant médiastinales que parenchymateuses.
Le traitement est poursuivi à
doses dégressives jusqu’au 01/01/1994 après que le bilan ait montré une
disparition complète de toute manifestation de la maladie ( Radiographies
pulmonaires normalisées depuis le 28/09/1992, examen tomodensitométrique normal
en date du 22/10/1993) L’endoscopie bronchique du 18/05/1994 est toujours
normale sur un plan macroscopique, les biopsies sont négatives. Toutefois le
lavage bronchiolo-alvéolaire note toujours la présence de 12 % de lymphocytes
et de 8 % de polynucléaires neutrophiles en l’absence d’infection
bronchique.
Les examens spirométriques
effectués régulièrement n’ont jamais montrés d’anomalies.
La patiente est régulièrement
surveillée. Elle présente toujours des
douleurs constrictives .
Le 03/08/1999 une rechute est diagnostiquée devant la
présence d’un granulome épithélioïde et giganto-cellulaire sur une biopsie
d’éperon bronchique. L’examen tomodensitométrique thoracique du 27/07/1999 met
en évidence une lésion arrondie dans la gouttière paravertébrale gauche. Il n’y
a ni adénopathie médiastinale ni atteinte interstitielle parenchymateuse. La
ponction trans-thoracique de cette masse montre un aspect peu spécifique
compatible avec un granulome. On décide
une surveillance simple.
Je vois en consultation le 05/05/1992 sa nièce, TAY. L. ,
née le 28/12/1984, âgée alors de 7 ans ½. Elle m’est adressée pour virage des
réactions cutanées tuberculiniques.
Un monotest est effectué le 07/10/1985 : il est
négatif.
Un BCG est effectué le 08/11/1985
Une IDR à la tuberculine à 10 U est effectuée le
24/01/1989 : négative
Un nouveau BCG est effectué le 23.02.1989.
Une nouvelle IDR à la tuberculine à 10 U est effectuée le
06/04/1992 : elle est très positive à 17 mm.
L’enfant est traitée par bithérapie antituberculeuse dès
le 12/05/1992 mais le Médecin traitant à fait rapidement interrompre le
traitement.
La tante TAY. N . et la nièce TAY. L. dorment dans le même
lit.
Cette observation
est très intéressante car elle
montre que la sarcoïdose peut avoir une origine infectieuse et plus particulièrement le mycobacterium:
Mon hypothèse est que le contact avec une mycobactérie a
entraîné deux choses différentes chez deux personnes différentes :
-
un primo-infection tuberculeuse classique chez la Nièce,
-
une sarcoïdose pulmonaire chez la Tante.
Mon hypothèse est que la mycobactérie entraîne un
phénomène de recrutement clonal lymphocytaire d’origine immunologique. Tous les
lymphocytes reconnaissant un antigène commun à une ou plusieurs mycobactéries
seraient donc stimulés par cet antigène, se multiplieraient et se
localiseraient par migration dans les sites ganglionnaires au voisinage de la
porte d’entrée de la mycobactérie. Tous les lymphocytes étant recrutés dans une
zone de l’organisme bien définie, expliquerait
l’anergie tuberculinique habituellement retrouvée dans les sarcoïdoses,
puisqu’il n’y aurait plus de lymphocytes immuno-compétents pour réagir au
voisinage de l’injection intradermique, tous les lymphocytes étant piégés
ailleurs et ne pouvant plus migrer.
Le BAAR est bien sur totalement détruit très rapidement
par cette afflux explosif de lymphocytes . Il est totalement
« submergé » par les défenses. Il faut aussi que le BAAR soit
quasiment immédiatement détruit dès la pénétration dans l’organisme. Cela
expliquerait pourquoi on ne retrouve jamais de BAAR dans les bilans de
sarcoïdose.. Il n’a pas eu le temps de se développer. Et on ne pourra jamais en
retrouver avec les techniques actuelles de recherche de BAAR
Malheureusement, ensuite , on a l’impression que cette
mobilisation lymphocytaire ne peut plus s’arrêter , qu’elle reste en permanence
active, en alerte alors qu’il n’y a plus rien à détruire. " Véritable orage immunitaire" comme dans les réactions pulmonaires dans le covid. Progressivement, en l’absence de
stimulation antigénique, les
lymphocytes se démobiliseraient peu à peu .
La sarcoïdose serait donc une forme de PIT (Primo Infection Tuberculinique), à évolution
immunologique particulière. Cela serait un état d’hyper immuno compétence vis à
vis d’un antigène, avec réaction immunitaire excessive au siège des lésions,
associée à des signes de déficit immunitaire à distance des lésions (2)
Cette hypothèse pourrait aussi expliquer les différentes
formes de sarcoidoses notamment les formes décrites chez le sujet Noir des
Antilles, d’évolution classiquement plus défavorable,
différentes des formes Caucasiennes : la mycobactérie pourrait être le
mycobacterium de Hansen (lèpre) expliquant une évolution différente.
ARGUMENTS DE L’OBSERVATION :
La tante et la nièce
dorment dans le même lit . La transmission éventuelle d’un germe
est donc optimale.
Elles sont d’origines Maghrébines, population
classiquement à risque de maladie tuberculeuse.
Il y a des antécédents familiaux récents de maladie tuberculeuse.
(la belle sœur) .
Les RCT sont explosives chez toutes deux. En général les
RCT sont négatives dans les sarcoïdoses classiques .
Le premier BCG n’a pas entraîné de RCT positive , le
deuxième , contrôlé 3 ans après aurait entraîné une RCT explosive, à 17 mm.
C’est très inhabituel.
De même la Tante à une IDR explosive , ce qui est très
inhabituel dans une sarcoïdose.
Les premières biopsies d’éperon bronchique ont montré une
ébauche de nécrose caséeuse.
POINTS FAIBLES DE L’OBSERVATION :
Il n’a pas été effectué d’IDR juste après le deuxième BCG
de la Nièce.
La deuxième IDR
pourrait être la simple réponse normale au vaccin (deuxième BCG) . Mais
alors pourquoi une telle différence de réaction entre le premier et le deuxième
vaccin ?
Il n’a pas été fait d’autre IDR à la Tante dans le suivi.
Il n’a pas été fait de typage des lymphocytes des LBA. Le
typage n’est pas réalisable en médecine de ville car c’est un examen coûteux et
non remboursé par les organismes de sécurité sociales.
ARGUMENTS IMMUNOLOGIQUES
Développer les théories clonales.
Un lymphocyte est
programmé pour répondre à un antigène donné.
L’IDR à la tuberculine est souvent positive avant la
maladie et se négative ensuite, en faveur d’un phénomène de recrutement.
ARGUMENTS EPIDEMIOLOGIQUES
Les sarcoïdoses surviennent toujours par petites
épidémies.
On retrouve très souvent des antécédents familiaux de
tuberculose. (Dossiers J.B & M. V) + les miens .
90 % des sarcoïdoses ont une localisation thoracique
(médiastino-pulmonaire) (1) , tout comme les tuberculoses qui préfèrent le
poumon.
L’anergie tuberculinique est retrouvée dans 75 % des cas
associée à une lymphopénie modérée prédominant sur les lymphocytes T (1)
Dans le LBA on retrouve principalement du CD4+, tout comme
dans le granulome (1)
Le follicule est constitué de cellules épithélioides ,
associées à quelques cellules géantes qui sont des cellules de Langerhans, qui
sont des cellules présentatrices de l’antigène, entourées de lymphocytes
essentiellement T de type CD4+. (1)
REFERENCES
Ref 1 sarcoidose, diagnostic évolution traitement,
G.MANGAPIAN J.CADRANEL revue du praticien 1651-1658 t. 46 –1996
(2) ATLAS
SARCOIDOSE B.DAUTZENBERG gazette médicale 23-26 t.98 n°11 –1991
Pas besoin de plus de références….
Après réflexion, je vais l'envoyer au Louvain Médical. Les Belges ont montré depuis très longtemps qu'ils sont 1000 fois meilleurs que les français
